Czy kluczem jest współpraca? – sondaż

Instytut Oświaty Zdrowotnej Fundacja Haliny Osińskiej we współpracy z firmą Roche przeprowadzili sondaż wśród lekarzy i farmaceutów. Przedstawiamy dwa punkty widzenia na jego wyniki.

Punkt widzenia lekarza praktyka

Obraz1
Dr n. med. Ernest Kuchar
specjalista chorób zakaźnych, pediatra, lekarz sportowy
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
W ostatnich kilkunastu latach zaszły istotne zmiany w polskiej ochronie zdrowia. Co gorsze, zmiany związane z decyzjami rządzących bywają zaskakujące. Sytuacja ta sprawia, że lekarze mogą czuć się nieco zdezorientowani. Nie każdy nadąża za wszystkimi „nowościami” i potrafi sobie z nimi poradzić. Na domiar wszystkiego stale ewoluuje prawo medyczne oraz zmienia się polskie społeczeństwo. Rośnie świadomość pacjentów. Wszystko to razem w znacznym stopniu oddziałuje na nasze środowisko medyczne. Aktualna sytuacja polskiej ochrony zdrowia skłania do refleksji, dlatego Instytut Oświaty Zdrowotnej Fundacja Haliny Osińskiej we współpracy z firmą Roche podjęli się przeprowadzenia krótkiego sondażu wśród lekarzy i farmaceutów.
W sondażu zrealizowanym w dniach 3.04 – 24.04.2014 wzięło udział 209 losowo wybranych lekarzy (112 onkologów, 46 reumatologów, 33 nefrologów, 10 hematologów i 8 transplantologów) zatrudnionych w szpitalach oraz 50 farmaceutów zatrudnionych w aptekach szpitalnych. Celem sondażu było poznanie oceny prestiżu zawodu lekarza, udziału pacjenta w podejmowaniu decyzji dotyczących jego leczenia, czynników wpływających na wybór terapii oraz oczekiwań w tej dziedzinie, czynników wpływających na przestrzeganie zaleceń lekarza, roli farmaceutów i współpracy między nimi a lekarzami w procesie terapii, oraz czynnikami wpływającymi na wybór leków dostępnych w aptece szpitalnej.
Ankietowani lekarze w zdecydowanej większości (85%) uznali, że w ostatnich dziesięciu latach prestiż zawodu znacznie zmalał. Przyczyną takiego stanu rzeczy może być zapewne zwiększający się dostęp do wiedzy medycznej, która bezpowrotnie utraciła swój hermetyczny charakter oraz nagłaśniane przez media liczne skandale z udziałem lekarzy. Warto jednak zauważyć, że współczesny autorytet lekarza w oczach pacjenta oceniano jednak najczęściej na dobrym poziomie 5-7 punktów w skali 0-10. Większość ankietowanych lekarzy (2/3) wskazała jednocześnie, że autorytet ten ma znaczenie dla pacjentów, w co najmniej średnim stopniu, co pokazuje, że pomimo spadku prestiżu zawodu, lekarze nadal cieszą się zaufaniem pacjentów, dlatego Ci słuchają naszych zaleceń. Pojęcie prestiżu, pochodna szacunku społecznego należy oddzielić od posiadania autorytetu traktowanego, jako zdolność do przekonania pacjentów do postępowania zgodnego z naszymi wskazaniami.
Interesujące wyniki sondażu dotyczą wpływu pacjenta na wybór terapii. Rozkład odpowiedzi, bowiem przypomina rozkład normalny (krzywą Gaussa), co oznacza, że lekarze zaakceptowali współudział pacjenta w tym procesie. Relacje lekarz-pacjent wyraźnie się zmieniły z obserwowanego niedawno tradycyjnego modelu autorytarnego na relacje partnerskie, co prawdopodobnie wynika wprost ze zmian obserwowanych we współczesnym polskim społeczeństwie postmodernistycznym. Dzięki coraz szerszemu dostępowi do zasobów Internetu, upowszechniającemu się wyższemu wykształceniu i znajomości języków obcych, lekarz przestał być jedynym źródłem wiedzy, a stał się bardziej „doradcą medycznym”, stąd traktowany jest jako równorzędny partner. Znaczenie ma tu także coraz wyższa świadomość prawna i wynikające z tego konsekwencje. Chcemy, bardziej lub mniej świadomie podzielić się odpowiedzialnością w procesie podejmowania decyzji terapeutycznych, włączając w nią pacjentów, którzy poinformowani o możliwych wariantach leczenia i skutkach wyrażają świadomą zgodę. Tezę tę odzwierciedla oczekiwanie równego udziału lekarza i pacjenta w procesie leczenia (jak wskazało 36% ankietowanych) lub wręcz decydującej roli pacjenta w podejmowaniu decyzji jak wskazał co czwarty ankietowany (26%). Za modelem z dominującą rolą lekarza opowiedziało się 38% ankietowanych. Lekarze są świadomi swojej decydującej roli w wyborze terapii, dlatego chcą mieć wpływ na dostępność leków. Praktycznie wszyscy ankietowani lekarze (95%) uznali, że powinni mieć decydujący głos w sprawie dostępności leków w aptece szpitalnej. Na uwagę zasługuje jednak fakt, że za samodzielną decyzją w tej kwestii opowiedziało się 28% badanych, zaś większość (67%) chciałoby współdecydować razem w farmaceutą. Rodzi się zatem pytanie czy oczekiwanie to jest tylko pragnieniem czy również znalazło odzwierciedlenie w obowiązujących procedurach szpitalnych?
Niemalże 90% ankietowanych uważa, że wiedza lekarza w największym stopniu determinuje wybór terapii i powinna decydować o wyborze leczenia (69% wskazało najwyższą ocenę 10). Współczesna medycyna kieruje się przecież paradygmatem EBM (wiedzy opartej na faktach), co dobrze wpisuje się w dążenie do zapewnienia sobie poczucia bezpieczeństwa, które zwiększyć można przez działania zgodne z oficjalnymi standardami i zaleceniami, w tym obowiązującymi uregulowaniami prawnymi i wymogami NFZ. Wśród innych czynników mających największe znaczenie przy wyborze terapii wymieniano przede wszystkim komfort pacjenta, cenę oraz dostępność leku. O ile dostępność i komfort są dość zrozumiałe, o tyle wskazanie na cenę w odniesieniu do lecznictwa zamkniętego dowodzi coraz wyższej świadomości ekonomicznej wśród lekarzy. Ale czy powinno tak być? Jeszcze niedawno w szpitalu nie tylko nie interesowaliśmy się cenami leków, ale też zupełnie ich nie znaliśmy. Dziś według ankietowanych lekarzy cena leku wpływa w średnim lub dość znacznym stopniu na wybór terapii (76% wskazało na 5-8 w skali 0-10), natomiast chcemy by to się zmieniło. Jeżeli spojrzymy na oczekiwania lekarzy w zakresie dostępności leków w aptece dążymy do trudnego do spełnienia ideału: zwiększenia komfortu pacjenta i wiedzy lekarzy przy jednoczesnym zmniejszeniu znaczenia ceny leku i pełnej dostępności preparatu. Jeżeli chcemy dziś podejmować autonomiczne decyzje terapeutyczne oparte o naszą wiedzę, to powinniśmy mieć wpływ na wybór i dostępność leków w aptece szpitalnej. W każdym innym przypadku trudno jest brać pełną odpowiedzialność za leczenie, a co wynika wprost przecież z naszych obowiązków i prawa.
Znaczącym czynnikiem w wyborze terapii jest zdaniem 82% ankietowanych wyżej wspomniany komfort pacjenta, co wynika prawdopodobnie z upowszechnienia się w naszym środowisku pojęcia jakości życia, jak też zmian w hierarchii wartości naszego społeczeństwa, dla którego ważne stały się komfort oraz bezpieczeństwo, rozumiane także jako unikanie ryzyka.
Ciekawe dane obserwujemy w pytaniu o wpływ ceny preparatu na wybór terapii, gdzie uwidacznia się pełne spektrum stosunku lekarzy do ceny leku z pewną polaryzacją poglądów: od idealistycznego podejścia części z nas (stosowanie najlepszej dostępnej terapii bez względu na cenę) po realistyczne, zorientowane rynkowo niektórych lekarzy. Takiego rozrzutu odpowiedzi nie zaobserwowaliśmy przy ocenie dostępności leku, która to według ankietowanych ma średnie lub duże znaczenie przy wyborze terapii (88% oceniło w przedziale 5-10). Zdaniem 13% ankietowanych powinna być pełna dostępność leków – bez uwzględnienia czynników logistycznych pacjent zasługuje na najlepsze leczenie oferowane przez współczesną medycynę.
Zgodnie z wysoką pozycją unikania ryzyka w hierarchii wartości współczesnego polskiego społeczeństwa w pytaniach dotyczących czynników wpływających na przestrzeganie zaleceń lekarskich najczęściej wybierano obawę pacjenta o swoje życie i zdrowie (60%). W dalszej kolejności wymieniano życzliwość i kompetencje lekarza, co podkreśla rolę tzw. „umiejętności miękkich”. Lekarz o największej wiedzy i kompetencjach, który nie nawiąże dobrych relacji z pacjentem, nie przekona go do przestrzegania wydanych zaleceń.
W prezentowanym sondażu zaciekawiły mnie odpowiedzi dotyczące postrzegania relacji lekarzy z farmaceutami. Jak się można domyślać rozdźwięk, który zarysowuje się na etapie studiów żywcem zostaje przeniesiony do naszych miejsc pracy. Dwie trzecie z nas (65%) traktuje farmaceutę jako wykonawcę zaleceń lekarza, choć prawie połowa (44%) przypisuje im rolę doradcy, a jedna trzecia (35%) traktuje farmaceutę jako swoistego strażnika, który chroni przed błędami lekarskimi. Jedynie co piąty (17%) widzi w farmaceucie równorzędnego partnera. Wyniki wskazują, że rzadko kontaktujemy się z farmaceutami szpitalnymi, co zgadza się z moim doświadczeniem. Pracujemy w innych miejscach, zwykle nie znamy się osobiście, a w interakcje, kontakty telefoniczne w praktyce wchodzimy najczęściej z konieczności. Przeważają kontakty związane z błędami dotyczącymi recept co potwierdzają też sami farmaceuci. Wśród błędów wymieniano między innymi: nieczytelność recepty, źle przybita pieczątka, uchybienia formalne oraz kwestionowanie refundacji. Pozostałe kontakty dotyczą zamiany substancji czynnej na inną o podobnych właściwościach (35%). Ponieważ farmaceuta ma prawo do wydania zamiennika, tańszego leku z taką samą substancją czynną, jednakże nie może samodzielnie zamienić substancji terapeutycznej na inną o podobnych właściwościach, kontaktuje się z lekarzem.
Podsumowując, o ile podejście do pacjentów ewoluuje w kierunku relacji partnerskich, tendencji takich nie widać w relacjach z farmaceutami – nadal traktujemy ich jako wykonawców naszych poleceń, ewentualnie w imię większego bezpieczeństwa terapii godzimy się na kontrolną, „nadzorczą” rolę farmaceuty. Wyraźnie widać, że nie dojrzeliśmy jeszcze do partnerskiego traktowania farmaceutów, a spora część z nas postrzega ich jak osoby nieprzyjazne. Przypomnę, że o ile w pytaniu poświęconym dostępności leków w aptece szpitalnej chcieliśmy współdecydować razem z farmaceutą, zapewne by podzielić się odpowiedzialnością, to w wyborze terapii nie przewidujemy udziału farmaceuty – tu partnerem, który zwiększy nasze bezpieczeństwo jest pacjent.
Badania farmaceutów potwierdziły spadek prestiżu zawodu lekarza (46% odpowiedzi), przy zachowaniu autorytetu dla pacjentów (większość badanych). Zdaniem farmaceutów pacjent powinien uczestniczyć w decyzjach terapeutycznych. Według ankietowanych wiedza lekarza jest decydującym czynnikiem, który wpływa na wybór leczenia, co zgadza się również z opinią badanych lekarzy. Podobnie jak w badaniach lekarzy, zdaniem farmaceutów to obawa o zdrowie i życie są najważniejszymi motywami pacjentów przy przestrzeganiu zaleceń lekarskich. Farmaceuci nie mają kompleksów: widzą siebie zarówno jako równorzędnych partnerów lekarzy jak i wykonawców ich zaleceń. Uważają, że powinni wspólnie z lekarzami decydować o zamówieniach do aptek szpitalnych. Ankietowani rozumieją swoją rolę zwiększającą bezpieczeństwo terapii, dlatego kontaktują się z lekarzami sygnalizując możliwe interakcje lekowe oraz w sprawie możliwych działań niepożądanych. Zajmują się także farmakoekonomiką i kontaktują się z lekarzami w sprawie odpłatności oraz możliwych zamienników leku.
Pozycja społeczna lekarzy spada, na co wpłynęło kilka czynników: cechy współczesnego społeczeństwa postmodernistycznego, szeroki dostęp do wiedzy medycznej i działania mediów, które przedstawiają lekarzy jako winnych niedoskonałości polskiej ochrony zdrowia. Pomimo spadku pozycji społecznej lekarze zachowali decydującą rolę w procesie wyboru terapii. Dalsze obniżanie się jednak autorytetu lekarzy może być groźne dla efektywności ochrony zdrowia. Jeżeli pacjenci przestaną cenić porady lekarza to nie będą przestrzegać jego zaleceń i zmniejszy się efekt placebo. Reakcją lekarzy na niechęć mediów, częste kontrole NFZ oraz społeczny brak zrozumienia dla ryzyka wystąpienia powikłań terapii jest asekuracyjna postawa z wyraźną skłonnością do dzielenia się odpowiedzialnością, co może prowadzić do zlecania zbędnych badań i konsultacji, a w konsekwencji zwiększać koszty funkcjonowania ochrony zdrowia. Media w interesie społecznym powinny zmienić swój stosunek do lekarzy i pomóc budować nasz autorytet. Warto np. wyjaśnić społeczeństwu, że każda terapia może prowadzić do działań niepożądanych, jak też, że ryzyko powikłań jest stałym elementem usług zdrowotnych. Warto uświadomić, czemu służy przyjęty w cywilizacji zachodniej podział na lekarzy, którzy zlecają leki oraz farmaceutów, którzy leki wydają. Oddzielenie dystrybucji leków od ich zalecania, chroni pacjenta przed niebezpiecznym konfliktem interesów – pokusą by sprzedawać lek najdroższy, a nie najlepszy.
W lecznictwie szpitalnym koszty leku odgrywają drugorzędną rolę, gdyż lekarze zwykle ich nie znają, a pacjenci w ogóle nie płacą za leki. Farmaceuci mają odmienne cele niż w aptekach otwartych i starają się minimalizować koszty terapii. Współpraca lekarzy z farmaceutami szpitalnymi jest słaba, a kontakty sporadyczne i dotyczą najczęściej sytuacji związanych z błędami lekarskimi. Lekarze oczekują, by farmaceuci pomogli im uniknąć błędów, co jest zrozumiałe ze względu na rosnące roszczenia pacjentów. Bliższa współpraca z farmaceutami zwiększy bezpieczeństwo terapii, dlatego jest korzystna dla wszystkich. Warto byłoby stworzyć platformę współpracy np. regularne spotkania w szpitalu raz na 1-2 miesiące.

Punkt widzenia socjologa

Andrzej_Szczypior
Andrzej Szczypior
Socjolog. Wykładowca Podyplomowego Studium Farmakoekonomiki, Marketingu i Prawa Farmaceutycznego w Szkole Biznesu PW oraz w Akademii Managerów Marketingu PWC.
Autor licznych artykułów i wystąpień na forum branżowym (m.in. Marketing w Praktyce, PharmRep)
Tegoroczne jubileusze skłaniają do refleksji, jak minione lata przemian społecznych wpłynęły na sferę opieki zdrowotnej. Ale nie zamierzam tu dołączać do chóru narzekań na mizerne efekty reform, niedostateczne finansowanie, dostępność, itd… Skupię się na fakcie, że opieka zdrowotna to ważny aspekt życia społecznego. Nie tylko dlatego, że dotyczy mnóstwa osób – zatrudnionych w branży lub korzystających z jej usług. Reformując instytucje zdrowotne zapominamy czasem, że instytucja to nie tylko reguły prawne i organizacyjne, ale także świadomość ludzi. Owa świadomość i relacje międzyludzkie decydują o efektywności wszelkich instytucji społecznych – system zdrowotny nie jest tu wyjątkiem. Czy udało się zadbać o ten aspekt?
Materiałem do refleksji jest badanie społeczne nt. prestiżu zawodu lekarza oraz relacji między lekarzami, farmaceutami i pacjentami. Wyniki sondażu wśród lekarzy wskazują, że samoświadomość tej grupy zawodowej przeszła dość daleką drogę. Nie zawsze w dobrą stronę. Dwa wnioski wydają się szczególnie znaczące:
1. zdecydowana większość twierdzi, że obniża się ich prestiż zawodowy, a ponadto – co niekoniecznie musi się z tym wiązać – spada ranga autorytetu lekarza wobec pacjenta;
2. okazuje się, że praktyką dość powszechnie stosowaną i afirmowaną jest traktowanie pacjenta, jako „partnera”, współdecydującego z lekarzem w procesie wyboru terapii.
Obie konstatacje nie dziwią – są zgodne z obserwacjami potocznymi. Teraz zyskały potwierdzenie empiryczne. Można je uznać za „znaki czasów”, świadectwa ważnych przemian w postawach lekarzy i ich relacjach z otoczeniem. Źródeł można z pewnością upatrywać w dwóch gigantycznych rewolucjach, których doświadczyliśmy w czasie zaledwie jednej zmiany pokoleniowej. Z jednej strony rewolucja informatyczna – powstanie Internetu i lawinowy rozwój jego zasobów i narzędzi. Z drugiej – zmiana ustrojowa, wolny rynek i integracja z UE. Za obie rewolucje historii należy się medal. Cóż, każdy medal ma dwie strony. Rewolucje wniosły wiele dobrego, ale okazały się też wyzwaniem dla delikatnej materii stosunków między lekarzem i pacjentem.
Po pierwsze – rewolucja w dostępie do informacji medycznej w sieci. Jej efektem jest bardziej świadomy, wyedukowany pacjent i szansa na poprawę compliance. Lecz z drugiej strony – pokusa łatwego kwestionowania kompetencji lekarza w oparciu o złudne poczucie, że wiedza medyczna jest w zasięgu ręki. Staje się to wręcz groźne w dobie serwisów społecznościowych. Stąd frustrujące poczucie kryzysu autorytetu. Pozytywnym aspektem jest zapewne upowszechnianie się partnerskiego modelu współpracy z pacjentem, w którym lekarz bazuje na wiedzy pacjenta, jednocześnie kontrolując ją. Po drugie – urynkowienie i integracja z UE. To otwarcie na najnowsze technologie medyczne i droga do tego, by zawód lekarza był wybierany nie tylko ze względu na „prestiż społeczny”. Z drugiej strony nie wszyscy dobrze odnajdują się w realiach rynkowych, gdzie o leczeniu decyduje nie tylko wiedza medyczna, lecz aspekty ekonomiczne, np. zasobność pacjenta lub sztywne warunki finansowania NFZ, które bywają postrzegane jako zagrożenie podmiotowości lekarza. Dodatkowo, kosztem uwikłania medycyny w naturalną grę rynkową okazała się erozja szacunku dla zawodu. Wszystko to nie ułatwia lekarzom pracy.
Jaki stąd wniosek?
Postawy i zachowania nie zawsze nadążają za rewolucyjnymi zmianami warunków zewnętrznych. Dotyczy to zresztą nie tylko lekarzy. Także pacjenci bywają nieprzygotowani społecznie do współdziałania z lekarzem w nowych realiach, np. niezręcznie czują się ze swą „internetową wiedzą” w gabinecie. Międzypokoleniowe przekazywanie wzorów zachowań nie wystarcza, świat zmienia się szybciej niż pokolenia, zwyczaje rodziców nie są adekwatne dla świata dzieci. Dawno minęły czasy, gdy lekarz był wyłącznym posiadaczem wiedzy tajemnej, a autorytet zyskiwał wraz z dyplomem. Z pewnością istnieje potrzeba obrony i budowania tego autorytetu, lecz na innych podstawach niż w czasach „przedrewolucyjnych”: nie paternalistycznie, lecz kooperacyjnie, tak by uszanować podmiotowość pacjenta, wykorzystać jego samodzielność, a zarazem umocnić rangę rzetelnej wiedzy i odpowiedzialności lekarza, której nie zastąpi „dr Google”.
To wielkie zadanie dla edukacji – adresowanej tak do pacjentów, jak i lekarzy. Wielu lekarzy, mimo ciągłego braku czasu, chętnie poszerzyłoby swoje kompetencje interpersonalne, by lepiej zarządzać relacją z pacjentem i leczyć skuteczniej. Zapewne nie zaspokoi tej potrzeby sam system edukacji państwowej. Jest pole dla sektora pozarządowego, a także zwykłej działalności komercyjnej. Poprawa relacji międzyludzkich to procedura medyczna, która domaga się szybkiej rejestracji i wdrożenia do praktyki!